Локализованное отложение жира (Localized adiposity) — это чрезмерное развитие жировой ткани и накопление липидов в определённых частях тела: в области подбородка, на бёдрах, талии, ягодицах, внутренней поверхности плеч, над коленями и в нижней части живота. Оно может быть как самостоятельной патологией, так и симптомом других болезней.

Локализованное отложение жира

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) локализованное отложение жира имеет код Е65 и относится к заболеваниям эндокринной системы, расстройствам питания и нарушения обмена веществ.

Обычно жировые отложения у мужчин и женщин размещаются в разных местах, при этом у женщин они встречаются чаще. Это связано с непостоянным гормональным фоном ^{[1][2][3][4][5][6]}. В течение жизни менструальный цикл влияет на подкожные жировые отложения, поэтому при наступлении менопаузы примерно в 45–59 лет уровень циркулирующих эстрогенов снижается. Это ведёт к перераспределению жира от подкожного к висцеральному, когда жир накапливается в брюшной полости и располагается рядом с жизненно важными органами, включая печень, желудок и кишечник.

У мужчин с возрастом уменьшается выработка тестостерона, что провоцирует формирование жировых складок в области живота, а также псевдогинекомастию (липомастию) — увеличение жировых тканей на грудной клетке в области сосков. Иногда жир скапливается по женскому типу (на животе и бёдрах).

Важное значение имеет этническая принадлежность: у представителей европейского и восточноазиатского происхождения гораздо более выражено развитие висцерального жира, чем у других расово-этнических групп, например афроамериканцев. При этом высокое количество висцерального жира является фактором, располагающим к развитию локализованных жировых отложений ^[7].

Причины развития жировых отложений

Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки может быть вызвано разными причинами:

• возраст 45 лет и старше;
• низкая физическая активность;
• излишняя масса тела, морбидное ожирение;
• генетическая предрасположенность;
• бесконтрольный приём лекарств (глюкокортикостероидов, пероральных контрацептивов, антидепрессантов, антигистаминных препаратов, инсулина) ^[8];
• гормональные заболевания (синдром Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм и т. д.);
• разнообразные факторы внешней среды, которые вызывают малоподвижный образ жизни, алкоголизм, хронический психоэмоциональный стресс и т. д. ^[9]

Ожирение и локальное отложение жира — это два разных нарушения, но они могут сочетаться, так как накопление жира при ожирении — это один из факторов развития изменений в отдельных участках тела (например, липедема).

Жировые отложения бывают двух типов: женского (гиноидного) и мужского (андроидного). У женщин жир обычно откладывается на бёдрах, ягодицах и в нижней части живота, в результате чего фигура начинает походить на грушу. Это гиноидный тип отложения, его иногда называют «грушевидным», периферическим, или нижним. У мужчин жировые подушки появляются в области живота и верхней части туловища, на шее, лице и брюшной стенке, в то время как на ногах жира остаётся немного, поэтому фигура становится округлой и напоминает яблоко. Это андроидный тип отложения, его также называют «яблочным», туловищным, или центральным.

Типы отложения жира

При синдроме Кушинга жировая ткань собирается преимущественно в районе ключиц, затылка, шеи и живота (так называемые центральные жировые отложения) ^[10].

Центральные жировые отложения при синдроме Кушинга

Локальное отложение жира при липедеме проявляется симметричной «столбообразной» деформацией ног. Обычно жир скапливается на бёдрах, но иногда болезнь распространяется в область голеней, голеностопного сустава и ещё ниже (в таких случаях говорят о синдроме «брюк»). Отличительными особенностями липедемы являются:

• синяки;
• отёк голеней ближе к вечеру;
• телеангиэктазии — сосудистые сеточки звёздочки, вызванные стойким расширением микрососудов кожи;
• отрицательный симптом Штеммера — кожа у основания второго и третьего пальцев ног не собирается в складку.

Симптом Штеммера

При надавливании, в том числе тесной одеждой, липедема отзывается болью ^[11][12].

Жировая ткань выполняет важные функции:

• играет роль энергетического депо, которое снабжает организм энергией в случае необходимости;
• защищает кости и хрупкие внутренние органы от повреждений;
• обеспечивает термоизоляцию при критических изменениях температуры во внешней среде;
• участвует в усвоении жирорастворимых витаминов;
• помогает в процессе синтеза гормонов (в особенности важных для женского организма).

Сама она по большей части состоит адипоцитов — крупных шаровидных клеток, располагающихся плотно рядом друг с другом. Между ними в канальцеобразных пространствах пролегают нервные волокна и капилляры. В адипоцитах также содержатся фосфолипиды, триглицериды, свободные жирные кислоты, холестерин и его эфиры. Адипоциты группируются в жировые дольки, которые разделены прослойкой соединительной ткани. Уровень воды в жировой ткани меняется, но средний её показатель составляет примерно 30 %.

Адипоциты

На поверхности адипоцитов располагаются рецепторы, чувствительные к инсулину и глюкагону. Поэтому в развитии патологических форм жировых отложений большую роль играют гормоны. Например, инсулин тормозит действие фермента липазы, который разрушает жиры, что способствует накоплению жировых запасов. На отложение жира также влияют гормоны коры надпочечников.

Соотношение различных видов жировой ткани, определяющее фигуру человека, обусловлено наследственностью, возрастом, полом и интенсивностью обмена веществ. В организме различают три вида распределения жировой ткани:

• поверхностный слой подкожной жировой клетчатки (подкожный жир) — находится между кожей и поверхностной фасцией;
• глубокий слой подкожной жировой клетчатки (субфасциальный жир) — располагается между поверхностной и глубокой фасциями и покрывает мышцы;
• висцеральный слой — формируется в брюшной полости у органов.

Подкожный и висцеральный жир

Подкожный жир в том или ином объёме присутствует во всех областях тела и придаёт плавность контурам. Его объёмы относительно легко снижаются после корректировки рациона и увеличения энергетических затрат.

Субфасциальные жировые отложения находятся на животе, талии, бёдрах, ягодицах и формируют индивидуальные особенности фигуры. Этот вид жира практически не расщепляется с помощью корректировки питания и физических упражнений.

Висцеральная и подкожная жировые ткани идентичны по набору генов, но различны по функциям и строению. Адипоциты подкожного жира крупнее, они склонны к накоплению липидов. В этом случае жировая ткань разрастается за счёт активного размножения жировых клеток. В то время как висцеральные адипоциты меньше и более склонны к увеличению массы и объёма. Они также производят большое количество провоспалительных цитокинов и имеют большую скорость липолиза (т. е. могут как быстро увеличиваться, так и быстро расщепляться).

Объём жировой ткани повышается путём увеличения размера адипоцитов либо посредством разрастания и «превращения» преадипоцитов в адипоциты ^[1].

В основе формирования жировых отложений лежит нарушение баланса между образованием жировой ткани (липогенезом) и расщеплением (липолизом). В случаях преобладания липогенеза над липолизом жир накапливается в адипоцитах, после чего они увеличиваются и пережимают лимфатические и кровеносные сосуды. Это приводит к нарушениям циркуляции жидкости в тканях и дегенерации коллагеновых волокон, что способствует появлению локальных жировых отложений, в том числе образованию целлюлита — синдрома «апельсиновой корки».

Сбоям в процессах липолиза и липогенеза способствует неправильное питание: обильный и нечастый приём пищи, привычка к фаст-фуду и перекусам, в том числе перед сном, переизбыток жиров и углеводов в рационе. Процесс возникновения жировых отложений ускоряется в тех случаях, когда всё вышеперечисленное сопровождается недостатком физической активности.

Так как в регуляции липолиза и липогенеза участвуют простагландины, инсулин, половые гормоны, катехоламины, АКТГ (адренокортикотропный гормон) и СТГ (соматотропный гормон), то локальное отложение жира связано с нарушением различных гормональных процессов и длительным или некорректным применением гормональных препаратов.

Свою роль в процессах формирования жировых отложений играет генетика: особенности фигуры часто наследуются от родителей.

По распространённости жировых отложений выделяют генерализованную (общую) и локальную формы.

Локальная форма жировых отложений делится ещё на три типа:

• отграниченный тип — жировые ткани имеют чётко видимые границы, они формируются в результате увеличения объёма и массы поверхностного или субфасциального слоя жировой ткани;
• мелкобугристые контурные нарушения — повышается масса подкожного слоя с выбуханием жировой ткани, вследствие чего на дерме формируются впадины и бугорки, известные также как «апельсиновая корка» (мелкобугристая липодистрофия, целлюлит);
• диффузно-локальный тип — конкретный участок тела приобретает расплывчатые и скруглённые очертания из-за увеличения в нём жира, ярким примером такого типа локальных жировых отложений является липедема ^[14].

В 2004 году исследователи впервые выделили три этапа прогрессирования липедемы:

• I этап — в поражённой области увеличивается жировая прослойка, под кожей изредка прощупываются мелкие узелки, в течение дня могут наблюдаться припухлость, болезненность и тяжесть, которые проходят после отдыха лёжа с приподнятыми ногами;
• II этап — узелки под кожей увеличиваются до нескольких сантиметров в диаметре и уплотняются, поверхность кожи становится неровной и бугристой с выступами и неровностями, напоминая кожу при целлюлите, между кожей и мышцей могут наблюдаться волокнистые жировые узлы (липомы); жировые отложения, в зависимости от вида липедемы, формируются на голенях, бёдрах, вокруг рук, лодыжек и т. д., симптомы, связанные с болезненностью, отёчностью и припухлостью нарастают в течение дня, практически не исчезая в покое и на возвышении;
• III этап — из-за большого скопления жировой и фиброзной ткани начинают изменяться участки тела, затронутые липедемой, соединительные ткани затвердевают, припухлость присутствует всегда, даже в состоянии покоя, боль и отёк усиливаются и иногда даже ограничивают движения ^[15][16].

Стадии липедемы

Чрезмерные жировые скопления в висцеральном слое повышают риск метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и т. д. При этом у людей с таким же количеством жировой ткани, но равномерно распределённой в подкожном и висцеральном слое такой риск ниже.

Чрезмерное развитие висцеральной жировой ткани может привести к смерти, даже если у пациента не было ожирения ^[17]. Сам по себе избыток жировой ткани не так опасен, пока жир не распространяется в клетки различных органов (т. е. пока не развивается жировая дистрофия) ^[18][19].

Жировые отложения также негативно влияют на качество жизни, ограничивают подвижность и являются сильным психотравмирующим фактором, так как соответствующие изменения во внешности приводят к депрессивным состояниям и расстройствам пищевого поведения ^[20].

Обычно пациенты обращаются за помощью при чрезмерных жировых отложениях на руках, ногах, лице и туловище ^[21]. Основой для постановки диагноза является прощупывание при визуальном осмотре. Лабораторные и инструментальные исследования, как правило, не проводят.

Чтобы оценить количество жировой ткани, врач измеряет росто-весовые показатели и объёмы, вычисляет индекс массы тела (ИМТ) и проводит биоимпедансометрию (устанавливает процентное соотношение мышечной ткани, жира, воды и некоторых других параметров).

Формула ИМТ

Локальные жировые отложения хорошо видны на УЗИ и МРТ, но обычно в этом нет особой необходимости.

Дифференциальная диагностика

Локализованные жировые отложения следует отличать от других подобных заболеваний, например липоматозов различных типов (доброкачественных опухолей). При внешней схожести у этих болезней имеется ряд значимых различий, в том числе и по механизму развития (предположительно на их формирование влияют генетические особенности и аномалии). Хотя липомы могут сопровождать локализованные жировые отложение, например липедему поздних стадий, они требуют других подходов к лечению, так как это доброкачественные новообразования с фиброзной капсулой, отделяющей их от окружающих тканей.

Липома

Также различают простые и множественные липомы. К последним относят болезнь Маделунга (доброкачественный симметричный липоматоз), болезнь Деркума, семейный липоматоз и др.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины и места скопления жировых отложений. Однако в основе терапии всегда лежат индивидуальные рекомендации по коррекции режима питания, физических нагрузок и образа жизни.

Мезотерапия

Одним из способов терапии являются инъекции мезотерапевтических препаратов, которые показали высокую эффективность при лечении жировых отложений. Обычно курс включает в себя 4–6 процедур с периодичностью раз в две недели ^[22][23][24].

Мезотерапия

После инъекций могут появляться гематомы, краснота и воспаление в месте вхождения иглы, однако эти реакции быстро проходят, если соблюдать рекомендации по уходу: после процедуры необходимо аккуратно очищать кожу, избегать нагревания кожи и загара, а также отказаться от декоративной косметики.

Если нарушена техника процедуры, выбрана неправильная дозировка лекарства или у пациента есть непереносимость компонентов препарата, могут возникнуть и более серьёзные последствия: инфекционные осложнения (абсцессы, флегмоны), дерматиты, аллергические реакции различной интенсивности (от местных отёков и покраснений до анафилактического шока), некроз клеток тканей. Чтобы избежать подобных осложнений, перед процедурой следует проконсультироваться с врачом-косметологом.

Криолиполиз

Клетки жировой ткани особенно чувствительны к низким температурам, поэтому при лечении локальных отложений жира также применяют криолиполиз — воздействие на жир холодом под контролем специального препарата. Определённый участок тела долго охлаждается, благодаря чему адипоциты погибают, в то время как другие клетки остаются в сохранности. Этот метод имеет доказанную эффективность, не предполагает прямого вмешательства в организм и не вызывает воспаление, поэтому продукты распада не попадают в лимфатическую и кровеносную системы ^[25][26].

Среди побочных эффектов выделяют временное снижение чувствительности, покраснение и появление небольших поверхностных гематом в месте проведения процедуры. Курс назначают индивидуально. Обычно он состоит из трёх процедур по одной манипуляции в месяц ^[27][28].

Воздействие криолиполиза на жировые клетки

Радиочастотный липолиз

Ещё одним эффективным способом расщепления жиров считается RF-липолиз (от термина «Radio Frequency» — радиочастота). В ходе процедуры подкожную жировую клетчатку прогревают высокочастотным электрическим полем: насадка аппарата с помощью вакуума захватывает жировую складку, радиоволна нагревает ткань до 46 °С, после чего начинается процесс расщепления жиров. Нагрев происходит только посредством тепла, которое поступает из гиподермы и дермы, поэтому вероятность получить ожог исключена. Единственное, что может наблюдаться после процедуры, — незначительное покраснение, которое вскоре проходит. В среднем курс занимает 5–15 процедур, каждая проводится раз в 10–14 дней ^[29].

Какой-либо специальной подготовки к процедуре не требуется. Врач определяет зону воздействия и наносит на неё специальный гель. Если необходимо обработать область живота, нельзя принимать пищу как минимум за час до процедуры.

Массаж и другое консервативное лечение

Врачи также используют дополнительные методы уменьшения жировых отложений: массаж, гидро- и талассотерапию (процедуры с использованием морской воды, морских водорослей и морских микроэлементов). Для корректировки фигуры применяют различные техники массажа: вакуумный, лимфодренажный, роликовый, баночный и т. д. Дополнительно используют различные масла, гели, кремы и мёд (он благоприятно воздействует на кожу, питает и смягчает её).

Все эти процедуры улучшают циркуляцию крови и отток лимфы, активируют расщепление жиров и повышают тонус кожи. Особенно эффективны процедуры против жировых отложений на ранней стадии образования. Для запущенных и тяжёлых случаев их применяют лишь в дополнении к другим методиками.

Хирургическое лечение

Липосакция — это прямое удаление избытков подкожного жирового слоя, после которого уменьшается объём оперируемых участков тела ^[30]. В современной медицине существует множество видов этой операции, но все они проходят примерно в одном и том же порядке:

• делают разрез на коже;
• накачивают жировую ткань специальным раствором Кляйна, содержащим физиологический раствор, Адреналин, Лидокаин и соду в определённых пропорциях — это минимизирует кровотечения, обезболивает в послеоперационном периоде и предотвращает потерю большого объёма жидкости после массивной липоаспирации;
• дробят жировую ткань и удаляют её с помощью канюль и насоса.

Липосакция

Иногда липоаспирацию проводят не вручную, а с помощью аппаратных методик — вибрации или ультразвука.

После процедуры обработанные участки тела могут ненадолго онеметь. Скорость восстановления чувствительности зависит от площади и объёма липосакции: у одних пациентов она возвращается к норме уже через несколько дней, у других время реабилитации доходит до 3–4 недель. В послеоперационный период нужно носить бандаж на протяжении 2–4 недель и снимать только при купании, но не раньше, чем через 6 дней после вмешательства. Если не соблюдать эти рекомендации, могут возникнуть синяки. В течение нескольких недель после операции также рекомендуют избегать физических нагрузок. Беременность разрешается не раньше, чем через полгода после вмешательства.

При нарушении правил обеззараживания и неправильного ухода за местами прокола (их необходимо держать в чистоте и обрабатывать по рекомендациям врача) развиваются инфекционные процессы, серомы и некрозы. Также в мозгу, лёгких, почках и коже могут сформироваться жировые эмболы. Это происходит при совмещении липосакции с пластикой передней брюшной стенки или липофилингом (трансплантацией жировой ткани). Частицы жира, разрушенного в ходе операции, проникают в кровоток, из-за чего затрудняется кислородообмен. Чтобы этого избежать, используют тупые канюли, а операцию проводят максимально щадяще и осторожно.

Во всех перечисленных видах терапии необходимо соблюдать осторожность, не пренебрегать консультациями с врачом и следовать всем необходимым рекомендациям. В ином случае вероятно развитие различных осложнений.

Обычно у пациентов с локальными жировыми отложениями наблюдаются одинаковые сопутствующие болезни: артериальная гипертензия, патологии сердца, хроническая изжога, артриты и т. д. Изжога является основным, а зачастую и единственным клиническим признаком ГЭРБ, которую часто вызывает ожирение ^[32].

Если пациент не лечится, его состояние постепенно ухудшается, появляются отёки, а чрезмерные жировые отложения ограничивают движения, что приводит к малоподвижному образу жизни. Дополнительное отрицательное влияние оказывает психическое состояние: изменения тела приводят к стрессу, нарушениям сна и питания. Всё это способствует развитию новых болезней, в том числе и рака. Адипоциты обеспечивают рост и выживание клеток колоректального рака, обилие липидов в микроокружении опухоли способствуют её прогрессированию, а связанные с жировой тканью инсулин, инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), половые гормоны и адипокины могут активировать злокачественный рост при ожирении ^[17][33].

Наличие чрезмерных жировых отложений также влияет на развитие сахарного диабета 2-го типа ^[13][31].

При лечении прогноз гораздо более благоприятный: практически всех перечисленных негативных последствий удаётся избежать.

Профилактика локализованных отложений жира

В качестве профилактики ожирения и развития локализованных жировых отложений человеку с нормальным весом необходимо сбалансировать количество получаемых калорий и энергетических трат. Если есть наследственная предрасположенность к болезням жировых тканей, необходимо тщательно отслеживать калорийность рациона, заниматься умеренными и регулярными физическими активностями: плаванием, бегом и пешими прогулками. При появлении тревожных признаков ожирения необходима консультация с эндокринологом. В зависимости от выбранного направления лечения может потребоваться направление к специалистам различного профиля: косметологу, гастроэнтерологу, диетологу, пластическому хирургу и т. д.

Провоцирующие факторы нарушают выработку меланина. Это приводит к появлению на поверхности кожи пигментных пятен, отличающихся расположением и рядом особенностей:

• Эфелиды (веснушки) — наиболее распространённое проявление гиперпигментации, связанное с генетической предрасположенностью. Веснушки — это небольшие пятна различных оттенков коричневого цвета на поверхности кожи. Они появляются как на открытых участках, так и на плечах, спине и других частях тела. Отличаются усилением цвета и выраженностью весной и летом под действием солнечных лучей и уменьшением в осенне-зимний период. Возникают в детском или подростковом возрасте, по мере взросления могут бесследно исчезнуть. Веснушки не относят к патологическим нарушениям.

 

Эфелиды

 

• Мелазма — пятна с неровными очертаниями разного оттенка, склонные к слиянию. Провоцирующими факторами является гормональный дисбаланс, беременность, оральные контрацептивы, избыток ультрафиолетовых лучей. При установлении и коррекции причин исчезают бесследно. Разновидность мелазмы — хлоазма возникает при гормональных нарушениях, заболеваниях мочеполовой сферы, а также при беременности.

 

Мелазма

 

• Невус Беккера — встречается в основном у мужчин, отличается наличием волос на пигментированном участке. Причинами появления является стресс и избыток ультрафиолета. Часто расположен в районе груди, на спине, в области голеней, плечей.

 

Невус Беккера

 Вторичная воспалительная гиперпигментация — связана с повреждением верхнего слоя кожи (эпидермиса). Провоцирующие факторы, таких как порезы, раны, папулы, язвочки, гнойнички, эрозии, пилинги и т. д., запускают воспалительные процессы в коже, после которых может остаться пигментация.

 

Вторичная воспалительная гиперпигментация

 

• Дерматит Берлока — бурые пятна разного размера и очертаний. Появляются после использования одеколона при воздействии УФО. Сопровождаются умеренным зудом и исчезают самостоятельно без лечения. Связаны с повышенной чувствительностью эпидермиса к компонентам парфюмерии.

 

Дерматит Берлока

 

• Сенильное или старческое лентиго (возрастная гиперпигментация) — пятна неправильной формы и неоднородного оттенка. Появляются на открытых участках тела, подверженных ультрафиолетовому облучению. Вызваны замедлением обменных процессов, хроническими заболеваниями, нарушением транспорта меланина. Поражают виски, тыльную сторону кисти, декольте, губы, щёки.

 

Старческое лентиго

 

• Юношеское лентиго — возникает у детей спонтанно из-за нарушения гормонального фона, лентигиоз — светлые плоские пятна на слизистых оболочках.

 

Юношеское лентиго

 

• Токсическая меланодермия (меланоз Риля) — профессиональный меланоз, вызванный повышенной чувствительностью к солнечным лучам на фоне контактов с дёгтем, смолой, смазочными материалами и в особенности — с нефтью.

 

Токсическая меланодермия

 

• Лекарственная гиперпигментация кожи — появляется при лечении медикаментами и не связана с воздействием ультрафиолета. Часто возникает у пациентов со злокачественными опухолями после химиотерапии блеомицином, реже — циклофосфамидом или 5-фторурацилом. При лечении хлорохином, хлорпромазином и препаратами мышьяка пигментация, как правило, рассеянная. Препараты мышьяка вызывают множественные пигментные пятна с частично зазубренными краями, склонные к слиянию. Терапия блеомицином, циклофосфамидом или 5-фторурацилом приводит к появлению зудящих полос или пятен. Висмут, мышьяк и ртуть — к серовато-голубой пигментации. После отмены препаратов гиперпигментация может сохраняться нескольких месяцев и даже лет, но постепенно проходит [25].

Цвет кожи человека зависит от множества факторов:

• количества и распределения пигментов;
• толщины эпидермиса;
• состояния рогового слоя;
• количества и расположения кровеносных сосудов;
• свойств меланосом — структур клеток, содержащих меланин и другие светопоглощающие пигменты;
• содержания в меланосомах меланина и скорости его расщепления в клетках эпидермиса (кератиноцитах).

Меланин в меланоцитах вырабатывается в особых структурах – меланосомах из аминокислоты тирозина. Тирозин входит в состав белков всех живых организмов. Под воздействием ферментов (тирозиназы и ДОФА-оксидазы) из тирозина образуется промежуточный продукт обмена — диоксифенилаланин. Затем через ряд соединений диоксифенилаланин превращается в меланин.

Строение меланоцита

Образование меланина (меланогенез) зависит от наличия тирозина, молекулярного кислорода, ионов меди и цинка ^[3][4].

Один квадратный сантиметр кожи человека содержит в среднем 1200 меланоцитов^[29][30]. Количество меланоцитов у рас с тёмной кожей незначительно больше, в то время как их функция образования меланина гораздо сильнее. Это предопределено генетически.

В последние годы ряд исследователей признаёт свободно-радикальную теорию регуляции меланогенеза. Согласно этой теории, на фоне недостатка антиоксидантов (природных или синтетических веществ, способных замедлять окисление) возникают повреждения участков ДНК митохондрий, что приводит к нарушениям в выработке меланина.

Регуляция деятельности пигментных клеток изучена слабо, но воздействие ультрафиолетового облучения как пускового механизма общепризнанно. Также известно влияние нервной системы на меланогенез. Рассматривают два пути регуляции:

• Через гипоталамус и аденогипофиз (переднюю долю гипофиза), который завершается выбросом меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) промежуточной долей гипофиза. МСГ активирует выработку меланина.
• Через эпифиз, который производит угнетающий выработку меланина гормон мелатонин. Вследствие противоположного влияния МСГ и мелатонина результат зависит от преобладания того или другого гормона.

Кожа — гормонозависимый орган. Её функции регулируют прежде всего половые гормоны. Уровень половых гормонов у женщин колеблется на протяжении овуляторного цикла, во время беременности, при приёме контрацептивов и в период менопаузы. Эти факторы способствуют избыточному накоплению меланина. До трети женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы, страдают избыточной пигментацией. Другие гормоны, например, адренокортикотропный, соматотропный и тиреотропный, также влияют на меланогенез.

В международной практике патологическую окраску кожи, связанную с умеренным нарушением выработки меланина, называют меланозом. Усиленное меланообразование с выраженным изменением окраски кожи — гипермеланозом.

Общепринятой классификации нарушений пигментообразования кожи нет. По одной из классификаций их условно подразделяют на следующие типы:

• физиологические (факультативные);
• приобретённые (патологические);
• генетические (не зависящие от других факторов).

По другой классификации выделяют два типа гипермеланоза:

1. Эпидермальный — коричневое окрашивание кожи, вызвано увеличением количества меланина в эпидермисе. Эпидермальный гипермеланоз бывает нескольких видов:

• ограниченный — пятна типа "кофе с молоком", невус Беккера, плоский невус;
• диффузный — рассеянные изолированные пятна (веснушки), сетчатые пятна (врожденный дискератоз) или нечётко очерченные пятна (поствоспалительная гиперпигментация) ^[14].

2. Дермальный — вызван присутствием меланина в дерме, нарушением развития дермальных меланоцитов и макрофагов (клеток, захватывающих и переваривающих чужеродные и вредные частицы). Кожа приобретает серый, серо-голубой или синий оттенок. Подобный цвет могут вызывать и другие факторы, не связанные с меланином: охроноз (окрашивание соединительной ткани в коричневый или сине-чёрный цвет), татуировка, действие лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин).

Пигментация бывает безопасной, но может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли — меланомы. Меланомой заболевают независимо от пола и возраста. При лечении удаляют опухоль и уничтожают метастазы. В дальнейшем проводят регулярное обследование.

Определить меланому можно по следующим факторам:

• размытость или зазубренность контура;
• стремительный рост образования;
• резкое потемнение либо наличие красного оттенка;
• боль, зуд и жжение вокруг пятна;
• неравномерность тона;
• покраснение близлежащего слоя эпидермиса.

Меланома

Диагностику меланомы проводит дерматолог или онколог в лабораторных условиях:

• изучают внешний вид пигментных пятен и измеряют размеры;
• выясняют патологические симптомы, замеченные пациентом;
• проводят биопсию, компьютерную томографию, лабораторные анализы крови;
• направляют на дополнительные анализы на онкомаркеры.

Защита от солнца с помощью одежды, солнцезащитных кремов, избегание контакта с ультрафиолетом в активной фазе солнца помогут предотвратить перерастание пигментации в меланому. Прогноз зависит от стадии развития меланомы — чем раньше обнаружена болезнь, тем выше шанс на излечение.

С проблемами пигментации следует обратиться к дерматологу. Врач соберёт анамнез — подробный рассказ пациента о патологии, периоде появления, наличии провоцирующих факторов, при которых симптом исчезает и появляется, попыток лечиться самостоятельно и их эффективности. Также уточнит, принимает ли пациент препараты, усиливающие пигментацию.

После сбора анамнеза врач осматривает пациента и проводит дерматоскопию. Дерматоскоп — это прибор для осмотра разных слоев кожи. Он состоит из лупы 10-20-кратного увеличения, прозрачной пластины, неполяризованного источника света и гелевого слоя.

Дерматоскопия

Для оценки тяжести мелазмы используют индекс MASI (Melasma Area and Severity Index). Индекс вычисляют путем визуальной оценки площади поражённых участков, их интенсивности и однородности. Глубину залегания пигмента можно выявить с помощью лампы Вуда — этот способ подходит для определения эпидермального меланина.

Для постановки диагноза может потребоваться проведение конфокальной лазерной сканирующей микроскопии. Этот метод применяют не во всех учреждениях.

Дальнейшая тактика зависит от анамнеза пациента, сопутствующих заболеваний и результата осмотра дерматологом. Также необходимо исследовать сопутствующие патологии. Для этого потребуются консультации специалистов:

• Гастроэнтеролога — причиной возникновения пигментации могут служить заболевания печени и желчного пузыря, нарушение обменных процессов, нехватка витаминов и микроэлементов. Врач направит на гастроскопию и анализ кала на дисбактериоз.
• Эндокринолога — гиперпигментацию могут вызывать расстройства эндокринной системы при заболеваниях щитовидной железы и других патологиях. Потребуется сделать УЗИ щитовидной железы и сдать анализы на гормоны.
• Гинеколога — гиперпигментация возможна при дисфункции яичников. Показано УЗИ органов малого таза.
• Стоматолога, пульмонолога, отоларинголога для санация очагов инфекции.

Только при выявлении скрытой патологии и её лечении возможно стойкое устранение гиперпигментации. При подозрении на онкологию пациента направляют в специализированное учреждение, где проводят дополнительные анализы (биопсию и гистологические исследования) и при необходимости удаляют новообразование.

Способы коррекции гиперпигментации разделяют на домашние методы, которые пациент может проводить самостоятельно, и процедуры в косметологическом кабинете. Техники направлены на механическое удаление структур, содержащих пигмент или на подавление выработки меланина.

Домашние процедуры

Безопасно можно применять кремы с небольшим процентом активных веществ. Эффективны средства, содержащие вещества:

• Гидрохинон — эффективный отбеливающий, но токсичный препарат. Нельзя использовать в высоких концентрациях, возможны побочные эффекты, например, охроноз (окрашивание кожи в тёмный цвет), плохо поддающийся коррекции.
• Арбутин — альтернатива гидрохинону. Угнетает выработку меланина, нетоксичен.
• Койевая кислота — не оказывает токсического действия, но обладает аллергенными свойствами.
• Аскорбиновая кислота — стимулирует синтез коллагена и оказывает антиоксидантное действие.
• Азелаиновая кислота — уменьшает выработку меланина.

Терапевтическое действие оказывают антиоксиданты (вещества, которые борются со свободными радикалами, приводящими к окислительному повреждению клетки) и противовоспалительные средства, связывающие микроэлементы (медь, цинк, железо).

Для системного уменьшения воздействия ультрафиолета на кожу принимают биологически активные добавки с ликопином, полифенолами зелёного чая, ресвератролом, изофлавоноидами сои и др. Важно помнить, что процесс пигментообразования сложен и при любом воздействии возможна постравматическая пигментация ^[7].

При борьбе с пигментацией следует использовать ступенчатый подход, начиная с наименее травматичного метода. Важно помнить, что единого способа устранить гиперпигментацию не существует, нужна комплексная терапия и сочетание различных методик. Чем поверхностнее расположена пигментация и чем раньше обратился пациент, тем выше шансы на положительный результат.

Процедуры в косметологическом кабинете

Пилинги

Химические пилинги (от англ. "peel" — очищать, снимать шелуху) — наиболее востребованная процедура по борьбе с гиперпигментацией. Это связано с простотой проведения, доступностью для пациента, стойкими результатами. При этом важно лечить патологию, вызвавшую пигментацию, учитывать индивидуальные особенности пациента и соблюдать рекомендации врача в постпилинговый период.

Пилинг

С середины 80-х и до середины 90-х гг. наиболее популярными средствами в борьбе со старением кожи от воздействия солнечных лучей (фотостарением) были ретиноиды, фенол и трихлоруксусная кислота. Эти методики до сих пор актуальны, но в 90-е гг. дерматологи обратили внимание на АНА-кислоты (альфа-гидроксикислоты). Обнаружено, что концентрированные растворы АНА воздействуют как на эпидермис, так и на дерму.

К АНА-кислотам относятся:

• Гликолевая кислота, обладающая отличной проникающей способностью. Гликолевая кислота отшелушивает и механически удаляет пигмент. Препараты на основе 35 %, 50 % и 70 % гликолевой кислоты при правильном применении и опыте косметолога безопасны. Особенно эффективны пилинги, содержащие гликолевую и койевую кислоту, дополнительно замедляющие меланогенез.
• Молочная кислота с отшелушивающим и выраженным увлажняющим действием.
• Яблочная кислота со стимулирующим воздействием на клетки.
• Винная кислота с отбеливающими и увлажняющими свойствами.
• Лимонная кислота с отбеливающим, бактерицидным и антиоксидантным действием.

Перед пилингом важна подготовка, которую пациент может проводить самостоятельно при помощи кремов, содержащих кислоты в небольших концентрациях, или врач с помощью ультразвуковой чистки и применяя несколько пилингов за одну процедуру. Подготовка зависит от индивидуальной чувствительности к крему, действующих веществ и инструкции производителя.

Однако у всех АНА-пилингов есть существенный недостаток — ограниченное отбеливание кожи. Как правило, препараты не подходят для осветления кожи с глубоко расположенным пигментом.

В последнее время популярной процедурой стали ретиноевые пилинги. Это связано с более комфортными ощущениями во время процедуры по сравнению с другими пилинговыми составами. Не повреждая структуры дермы, препарат стимулирует специфические рецепторы к ретиноевой кислоте. Ретиноевые пилинги являются наиболее эффективными препаратами для отбеливания кожи. Их можно использовать и обладателям светло-коричневого, коричневого и тёмного оттенков кожи (4-6 фототипы по классификации Фитцпатрика).

При коррекции хлоазмы, лентиго и признаков фотостарения эффективен пилинг Джеснера. В состав средства входят АНА, ВНА-кислоты (бета-гидроксикислоты), резорцин.

При устойчивых к терапии гиперпигментациях применяют срединные пилинги. Эти пилинги помогут добиться глубокого отшелушивающего эффекта, однако практически всегда приводят к воспалительной реакции в дерме, что стимулирует меланогенез. Поэтому срединные пилинги должны применяться для отбеливания кожи в исключительных случаях и обязательно вместе с веществами, замедляющими меланогенез. Они также противопоказаны пациентам 5-6 фототипов кожи по классификации Фитцпатрика.

Мезотерапия и биоревитализация

М. Пистор дал определение, ставшее девизом мезотерапии: "Редко, мало и в нужное место". "Редко" означает, что процедуры проводятся один раз в несколько дней (обычно раз в неделю), "мало" — каждую инъекцию выполняют малым количеством препарата (десятые и сотые доли миллилитра), "в нужное место" — лекарство вводится непосредственно в поражённый орган (в эпидермис и дерму) или как можно ближе к нему.

Долгое время эффективность мезотерапии в коррекции признаков хроно- и фотостарения кожи была спорной. Однако исследования El-Samahy и соавторов, результаты которого были опубликованы в 2015 г., убедительно доказали, что после курса мезотерапии наблюдалось выравнивание рельефа кожи и пигментации, улучшение цвета кожи. В настоящее время как в профилактике, так и в терапии фотоповреждения (повреждение клеток ультрафиолетом) и фотостарения кожи активно применяют препараты на основе высокомолекулярной немодифицированной гиалуроновой кислоты (ГК)^[7].

Гиалуроновая кислота обеспечивает длительное увлажнение и защиту тканей от агрессивного воздействия свободных радикалов, оказывает противовоспалительное действие и стимулирует выработку структурных белков дермы клетками соединительной ткани (фибробластами).

Дефицит высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в поверхностных и средних слоях дермы приводит к сухости повреждённой солнцем кожи, что говорит о целесообразности применения препаратов на основе ГК.

На российском косметологическом рынке представлено много продуктов, содержащих гиалуроновую кислоту. Даже врачу с большим опытом бывает трудно выбрать оптимальный вариант. Для этого следует руководствоваться данными клинических исследований и наличием сертификата, позволяющего использовать препарат для внутрикожного введения.  

Доказанная польза антиоксидантов для защиты кожи от фотоповреждения делает применение коктейлей на основе гиалуроновой кислоты с микро- и макроэлементами обоснованным. В антиоксидантных программах рекомендуется использовать следующие препараты:

• аскорбиновую кислоту (Ascormax 10, Toskanicosmetics, Испания);
• экстракт зелёного чая (Камезин, Скинасил, Россия);
• экстракт гинкго билоба (Гибилан, Скинасил, Россия);
• рутин и экстракт мелилота (Rutinel, Toskanicosmetics, Испания);
• экстракт центеллы азиатской (Центазан, Скинасил, Россия);
• олигоэлементы (олигоэлементы Zn, Se, Si, ID-фарма, Cobre, Cobre-oroplata, Selenio, DIETBEL, Испания).

При нарушениях пигментации применяют мультивитаминный комплекс Revitacare – 5,0 мл. Также эффективен комплекс с гиалулитом 1 % (2,0 мл), витамином С 10 % (2,0 мл), силиконом 0,5 % (2,5 мл).

Для профилактики и лечения гиперпигментации в состав коктейлей вводят микроэлементы с антиоксидантным действием: цинк, селен, марганец. Использование микроэлементов — основной метод предотвращения посттравматической гиперпигментации после срединных химических пилингов и лазерных шлифовок. Микроэлементы с антиоксидантным действием включают в процедуры предпилинговой подготовки и постпилинговой реабилитации ^[21].

Для мезотерапии в период постакне лаборатория Filorga предлагает использовать коктейли NCTF 135, NCTF135HA, NCTF135HA+, которые содержат нестабилизированную гиалуроновую кислоту и 54 активных компонента. Протокол процедур включает сеанс мезотерапии и подключение лазерных и механических методов ^[6].

Аппаратная косметология

К аппаратным методам относят:

• Механическое разрушение (деструкция) — на сегодняшний день уступает место другим техникам. Механическое разрушение лежит в основе дермабразии — послойной шлифовке кожи с отделением верхних слоёв ороговевшего эпителия. Чем меньше размер абразивных (шлифующих) частиц, тем менее травматична и более эффективна процедура. Разновидностью дермабразии является микродермабразия, в которой используется микрокристаллический порошок оксида алюминия. Микрошлифовка — самый щадящий метод механического отшелушивания кожи^[13].
• Ультразвуковая терапия. Ультразвук повышает проницаемость рогового слоя и улучшает проникновение активных компонентов косметических средств, в том числе и осветляющих кремов и сывороток при лечении гиперпигментации.
• Метод оксигенотерапии. Применяют в курсовых программах по борьбе с гиперпигментацией, но медицинских исследований на эту тему нет.
• Кислородная мезотерапия — новый метод на стыке аппаратной косметологии и мезотерапии. Заключается в точечном воздействии на кожу высокоскоростной струей чистого кислорода. Систематических исследований не проводилось, поэтому подтверждающей статистики нет. Существует лишь положительный опыт косметологов, использующих этот метод ^[10][11].

Кислородная мезотерапия

Для лечения кожных патологий и устранения косметических дефектов широко применяют лазерные методы. Лазерные технологии успешно справляются не только с гиперпигментацией, но и выравнивают текстуру кожи, восстанавливают эластичность.Механизм действия лазеров при гиперпигментации:

1. Термическое воздействие с последующим некрозом.
2. Раневая реакция.
3. Образование эпителия в месте повреждения.
4. Локальное рубцевание и уменьшению пигментации.

Без использования фотозащитных средств с высокой степенью защиты гиперпигментация может возникнуть снова.

Прогноз: 

При комплексном подходе к лечению и профилактике гиперпигментации прогноз благоприятный. В первую очередь необходимо выявить причину патологии, по возможности устранить её, а затем решать эстетические проблемы. Осложнения при лечении гиперпигментации могут быть вызваны как несоблюдением рекомендаций и плана лечения пациентом, так и индивидуальными особенностями организма. При выполнении всех рекомендаций процент осложнений минимальный.

Правила для профилактики гиперпигментации:

• Для защиты от ультрафиолета применять солнцезащитные кремы с 15 SPF и выше. Крем наносят за 30 минут до выхода на улицу и обновляют каждые два часа.
• Не загорать с 10 до 15 часов.
• Защищать лицо от солнца широкополой шляпой или бейсболкой с широким козырьком, а руки и ноги прикрывать одеждой.
• Правильно питаться — употреблять продукты с достаточным содержанием витаминов C и PP. Включить в рацион цитрусовые, ягоды (смородину, клубнику, малину, виноград), сладкий перец и квашеную капусту. Отказаться от кофе в пользу чая, соков и воды.
• Заниматься спортом. При противопоказаниях к активным нагрузкам гулять на свежем воздухе.
• При приёме медикаментов, усиливающих пигментацию, избегать прямых солнечных лучей, использовать солнцезащитные кремы и закрытую одежду.
• Исключить чрезмерное посещение или вовсе отказаться от соляриев.
• Ухаживать за кожей во избежание поствоспалительной гиперпигментации, вызванной акне.