Что такое локализованное отложение жира? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьевой Анны Андреевны, пластического хирурга со стажем в 14 лет.

Локализованное отложение жира (Localized adiposity) — это чрезмерное развитие жировой ткани и накопление липидов в определённых частях тела: в области подбородка, на бёдрах, талии, ягодицах, внутренней поверхности плеч, над коленями и в нижней части живота. Оно может быть как самостоятельной патологией, так и симптомом других болезней.

Локализованное отложение жира

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) локализованное отложение жира имеет код Е65 и относится к заболеваниям эндокринной системы, расстройствам питания и нарушения обмена веществ.

Обычно жировые отложения у мужчин и женщин размещаются в разных местах, при этом у женщин они встречаются чаще. Это связано с непостоянным гормональным фоном ^{[1][2][3][4][5][6]}. В течение жизни менструальный цикл влияет на подкожные жировые отложения, поэтому при наступлении менопаузы примерно в 45–59 лет уровень циркулирующих эстрогенов снижается. Это ведёт к перераспределению жира от подкожного к висцеральному, когда жир накапливается в брюшной полости и располагается рядом с жизненно важными органами, включая печень, желудок и кишечник.

У мужчин с возрастом уменьшается выработка тестостерона, что провоцирует формирование жировых складок в области живота, а также псевдогинекомастию (липомастию) — увеличение жировых тканей на грудной клетке в области сосков. Иногда жир скапливается по женскому типу (на животе и бёдрах).

Важное значение имеет этническая принадлежность: у представителей европейского и восточноазиатского происхождения гораздо более выражено развитие висцерального жира, чем у других расово-этнических групп, например афроамериканцев. При этом высокое количество висцерального жира является фактором, располагающим к развитию локализованных жировых отложений ^[7].

Причины развития жировых отложений

Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки может быть вызвано разными причинами:

• возраст 45 лет и старше;
• низкая физическая активность;
• излишняя масса тела, морбидное ожирение;
• генетическая предрасположенность;
• бесконтрольный приём лекарств (глюкокортикостероидов, пероральных контрацептивов, антидепрессантов, антигистаминных препаратов, инсулина) ^[8];
• гормональные заболевания (синдром Кушинга, гипотиреоз, гипогонадизм и т. д.);
• разнообразные факторы внешней среды, которые вызывают малоподвижный образ жизни, алкоголизм, хронический психоэмоциональный стресс и т. д. ^[9]

Ожирение и локальное отложение жира — это два разных нарушения, но они могут сочетаться, так как накопление жира при ожирении — это один из факторов развития изменений в отдельных участках тела (например, липедема).

Жировые отложения бывают двух типов: женского (гиноидного) и мужского (андроидного). У женщин жир обычно откладывается на бёдрах, ягодицах и в нижней части живота, в результате чего фигура начинает походить на грушу. Это гиноидный тип отложения, его иногда называют «грушевидным», периферическим, или нижним. У мужчин жировые подушки появляются в области живота и верхней части туловища, на шее, лице и брюшной стенке, в то время как на ногах жира остаётся немного, поэтому фигура становится округлой и напоминает яблоко. Это андроидный тип отложения, его также называют «яблочным», туловищным, или центральным.

Типы отложения жира

При синдроме Кушинга жировая ткань собирается преимущественно в районе ключиц, затылка, шеи и живота (так называемые центральные жировые отложения) ^[10].

Центральные жировые отложения при синдроме Кушинга

Локальное отложение жира при липедеме проявляется симметричной «столбообразной» деформацией ног. Обычно жир скапливается на бёдрах, но иногда болезнь распространяется в область голеней, голеностопного сустава и ещё ниже (в таких случаях говорят о синдроме «брюк»). Отличительными особенностями липедемы являются:

• синяки;
• отёк голеней ближе к вечеру;
• телеангиэктазии — сосудистые сеточки звёздочки, вызванные стойким расширением микрососудов кожи;
• отрицательный симптом Штеммера — кожа у основания второго и третьего пальцев ног не собирается в складку.

Симптом Штеммера

При надавливании, в том числе тесной одеждой, липедема отзывается болью ^[11][12].

Жировая ткань выполняет важные функции:

• играет роль энергетического депо, которое снабжает организм энергией в случае необходимости;
• защищает кости и хрупкие внутренние органы от повреждений;
• обеспечивает термоизоляцию при критических изменениях температуры во внешней среде;
• участвует в усвоении жирорастворимых витаминов;
• помогает в процессе синтеза гормонов (в особенности важных для женского организма).

Сама она по большей части состоит адипоцитов — крупных шаровидных клеток, располагающихся плотно рядом друг с другом. Между ними в канальцеобразных пространствах пролегают нервные волокна и капилляры. В адипоцитах также содержатся фосфолипиды, триглицериды, свободные жирные кислоты, холестерин и его эфиры. Адипоциты группируются в жировые дольки, которые разделены прослойкой соединительной ткани. Уровень воды в жировой ткани меняется, но средний её показатель составляет примерно 30 %.

Адипоциты

На поверхности адипоцитов располагаются рецепторы, чувствительные к инсулину и глюкагону. Поэтому в развитии патологических форм жировых отложений большую роль играют гормоны. Например, инсулин тормозит действие фермента липазы, который разрушает жиры, что способствует накоплению жировых запасов. На отложение жира также влияют гормоны коры надпочечников.

Соотношение различных видов жировой ткани, определяющее фигуру человека, обусловлено наследственностью, возрастом, полом и интенсивностью обмена веществ. В организме различают три вида распределения жировой ткани:

• поверхностный слой подкожной жировой клетчатки (подкожный жир) — находится между кожей и поверхностной фасцией;
• глубокий слой подкожной жировой клетчатки (субфасциальный жир) — располагается между поверхностной и глубокой фасциями и покрывает мышцы;
• висцеральный слой — формируется в брюшной полости у органов.

Подкожный и висцеральный жир

Подкожный жир в том или ином объёме присутствует во всех областях тела и придаёт плавность контурам. Его объёмы относительно легко снижаются после корректировки рациона и увеличения энергетических затрат.

Субфасциальные жировые отложения находятся на животе, талии, бёдрах, ягодицах и формируют индивидуальные особенности фигуры. Этот вид жира практически не расщепляется с помощью корректировки питания и физических упражнений.

Висцеральная и подкожная жировые ткани идентичны по набору генов, но различны по функциям и строению. Адипоциты подкожного жира крупнее, они склонны к накоплению липидов. В этом случае жировая ткань разрастается за счёт активного размножения жировых клеток. В то время как висцеральные адипоциты меньше и более склонны к увеличению массы и объёма. Они также производят большое количество провоспалительных цитокинов и имеют большую скорость липолиза (т. е. могут как быстро увеличиваться, так и быстро расщепляться).

Объём жировой ткани повышается путём увеличения размера адипоцитов либо посредством разрастания и «превращения» преадипоцитов в адипоциты ^[1].

В основе формирования жировых отложений лежит нарушение баланса между образованием жировой ткани (липогенезом) и расщеплением (липолизом). В случаях преобладания липогенеза над липолизом жир накапливается в адипоцитах, после чего они увеличиваются и пережимают лимфатические и кровеносные сосуды. Это приводит к нарушениям циркуляции жидкости в тканях и дегенерации коллагеновых волокон, что способствует появлению локальных жировых отложений, в том числе образованию целлюлита — синдрома «апельсиновой корки».

Сбоям в процессах липолиза и липогенеза способствует неправильное питание: обильный и нечастый приём пищи, привычка к фаст-фуду и перекусам, в том числе перед сном, переизбыток жиров и углеводов в рационе. Процесс возникновения жировых отложений ускоряется в тех случаях, когда всё вышеперечисленное сопровождается недостатком физической активности.

Так как в регуляции липолиза и липогенеза участвуют простагландины, инсулин, половые гормоны, катехоламины, АКТГ (адренокортикотропный гормон) и СТГ (соматотропный гормон), то локальное отложение жира связано с нарушением различных гормональных процессов и длительным или некорректным применением гормональных препаратов.

Свою роль в процессах формирования жировых отложений играет генетика: особенности фигуры часто наследуются от родителей.

По распространённости жировых отложений выделяют генерализованную (общую) и локальную формы.

Локальная форма жировых отложений делится ещё на три типа:

• отграниченный тип — жировые ткани имеют чётко видимые границы, они формируются в результате увеличения объёма и массы поверхностного или субфасциального слоя жировой ткани;
• мелкобугристые контурные нарушения — повышается масса подкожного слоя с выбуханием жировой ткани, вследствие чего на дерме формируются впадины и бугорки, известные также как «апельсиновая корка» (мелкобугристая липодистрофия, целлюлит);
• диффузно-локальный тип — конкретный участок тела приобретает расплывчатые и скруглённые очертания из-за увеличения в нём жира, ярким примером такого типа локальных жировых отложений является липедема ^[14].

В 2004 году исследователи впервые выделили три этапа прогрессирования липедемы:

• I этап — в поражённой области увеличивается жировая прослойка, под кожей изредка прощупываются мелкие узелки, в течение дня могут наблюдаться припухлость, болезненность и тяжесть, которые проходят после отдыха лёжа с приподнятыми ногами;
• II этап — узелки под кожей увеличиваются до нескольких сантиметров в диаметре и уплотняются, поверхность кожи становится неровной и бугристой с выступами и неровностями, напоминая кожу при целлюлите, между кожей и мышцей могут наблюдаться волокнистые жировые узлы (липомы); жировые отложения, в зависимости от вида липедемы, формируются на голенях, бёдрах, вокруг рук, лодыжек и т. д., симптомы, связанные с болезненностью, отёчностью и припухлостью нарастают в течение дня, практически не исчезая в покое и на возвышении;
• III этап — из-за большого скопления жировой и фиброзной ткани начинают изменяться участки тела, затронутые липедемой, соединительные ткани затвердевают, припухлость присутствует всегда, даже в состоянии покоя, боль и отёк усиливаются и иногда даже ограничивают движения ^[15][16].

Стадии липедемы

Чрезмерные жировые скопления в висцеральном слое повышают риск метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и т. д. При этом у людей с таким же количеством жировой ткани, но равномерно распределённой в подкожном и висцеральном слое такой риск ниже.

Чрезмерное развитие висцеральной жировой ткани может привести к смерти, даже если у пациента не было ожирения ^[17]. Сам по себе избыток жировой ткани не так опасен, пока жир не распространяется в клетки различных органов (т. е. пока не развивается жировая дистрофия) ^[18][19].

Жировые отложения также негативно влияют на качество жизни, ограничивают подвижность и являются сильным психотравмирующим фактором, так как соответствующие изменения во внешности приводят к депрессивным состояниям и расстройствам пищевого поведения ^[20].

Обычно пациенты обращаются за помощью при чрезмерных жировых отложениях на руках, ногах, лице и туловище ^[21]. Основой для постановки диагноза является прощупывание при визуальном осмотре. Лабораторные и инструментальные исследования, как правило, не проводят.

Чтобы оценить количество жировой ткани, врач измеряет росто-весовые показатели и объёмы, вычисляет индекс массы тела (ИМТ) и проводит биоимпедансометрию (устанавливает процентное соотношение мышечной ткани, жира, воды и некоторых других параметров).

Формула ИМТ

Локальные жировые отложения хорошо видны на УЗИ и МРТ, но обычно в этом нет особой необходимости.

Дифференциальная диагностика

Локализованные жировые отложения следует отличать от других подобных заболеваний, например липоматозов различных типов (доброкачественных опухолей). При внешней схожести у этих болезней имеется ряд значимых различий, в том числе и по механизму развития (предположительно на их формирование влияют генетические особенности и аномалии). Хотя липомы могут сопровождать локализованные жировые отложение, например липедему поздних стадий, они требуют других подходов к лечению, так как это доброкачественные новообразования с фиброзной капсулой, отделяющей их от окружающих тканей.

Липома

Также различают простые и множественные липомы. К последним относят болезнь Маделунга (доброкачественный симметричный липоматоз), болезнь Деркума, семейный липоматоз и др.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины и места скопления жировых отложений. Однако в основе терапии всегда лежат индивидуальные рекомендации по коррекции режима питания, физических нагрузок и образа жизни.

Мезотерапия

Одним из способов терапии являются инъекции мезотерапевтических препаратов, которые показали высокую эффективность при лечении жировых отложений. Обычно курс включает в себя 4–6 процедур с периодичностью раз в две недели ^[22][23][24].

Мезотерапия

После инъекций могут появляться гематомы, краснота и воспаление в месте вхождения иглы, однако эти реакции быстро проходят, если соблюдать рекомендации по уходу: после процедуры необходимо аккуратно очищать кожу, избегать нагревания кожи и загара, а также отказаться от декоративной косметики.

Если нарушена техника процедуры, выбрана неправильная дозировка лекарства или у пациента есть непереносимость компонентов препарата, могут возникнуть и более серьёзные последствия: инфекционные осложнения (абсцессы, флегмоны), дерматиты, аллергические реакции различной интенсивности (от местных отёков и покраснений до анафилактического шока), некроз клеток тканей. Чтобы избежать подобных осложнений, перед процедурой следует проконсультироваться с врачом-косметологом.

Криолиполиз

Клетки жировой ткани особенно чувствительны к низким температурам, поэтому при лечении локальных отложений жира также применяют криолиполиз — воздействие на жир холодом под контролем специального препарата. Определённый участок тела долго охлаждается, благодаря чему адипоциты погибают, в то время как другие клетки остаются в сохранности. Этот метод имеет доказанную эффективность, не предполагает прямого вмешательства в организм и не вызывает воспаление, поэтому продукты распада не попадают в лимфатическую и кровеносную системы ^[25][26].

Среди побочных эффектов выделяют временное снижение чувствительности, покраснение и появление небольших поверхностных гематом в месте проведения процедуры. Курс назначают индивидуально. Обычно он состоит из трёх процедур по одной манипуляции в месяц ^[27][28].

Воздействие криолиполиза на жировые клетки

Радиочастотный липолиз

Ещё одним эффективным способом расщепления жиров считается RF-липолиз (от термина «Radio Frequency» — радиочастота). В ходе процедуры подкожную жировую клетчатку прогревают высокочастотным электрическим полем: насадка аппарата с помощью вакуума захватывает жировую складку, радиоволна нагревает ткань до 46 °С, после чего начинается процесс расщепления жиров. Нагрев происходит только посредством тепла, которое поступает из гиподермы и дермы, поэтому вероятность получить ожог исключена. Единственное, что может наблюдаться после процедуры, — незначительное покраснение, которое вскоре проходит. В среднем курс занимает 5–15 процедур, каждая проводится раз в 10–14 дней ^[29].

Какой-либо специальной подготовки к процедуре не требуется. Врач определяет зону воздействия и наносит на неё специальный гель. Если необходимо обработать область живота, нельзя принимать пищу как минимум за час до процедуры.

Массаж и другое консервативное лечение

Врачи также используют дополнительные методы уменьшения жировых отложений: массаж, гидро- и талассотерапию (процедуры с использованием морской воды, морских водорослей и морских микроэлементов). Для корректировки фигуры применяют различные техники массажа: вакуумный, лимфодренажный, роликовый, баночный и т. д. Дополнительно используют различные масла, гели, кремы и мёд (он благоприятно воздействует на кожу, питает и смягчает её).

Все эти процедуры улучшают циркуляцию крови и отток лимфы, активируют расщепление жиров и повышают тонус кожи. Особенно эффективны процедуры против жировых отложений на ранней стадии образования. Для запущенных и тяжёлых случаев их применяют лишь в дополнении к другим методиками.

Хирургическое лечение

Липосакция — это прямое удаление избытков подкожного жирового слоя, после которого уменьшается объём оперируемых участков тела ^[30]. В современной медицине существует множество видов этой операции, но все они проходят примерно в одном и том же порядке:

• делают разрез на коже;
• накачивают жировую ткань специальным раствором Кляйна, содержащим физиологический раствор, Адреналин, Лидокаин и соду в определённых пропорциях — это минимизирует кровотечения, обезболивает в послеоперационном периоде и предотвращает потерю большого объёма жидкости после массивной липоаспирации;
• дробят жировую ткань и удаляют её с помощью канюль и насоса.

Липосакция

Иногда липоаспирацию проводят не вручную, а с помощью аппаратных методик — вибрации или ультразвука.

После процедуры обработанные участки тела могут ненадолго онеметь. Скорость восстановления чувствительности зависит от площади и объёма липосакции: у одних пациентов она возвращается к норме уже через несколько дней, у других время реабилитации доходит до 3–4 недель. В послеоперационный период нужно носить бандаж на протяжении 2–4 недель и снимать только при купании, но не раньше, чем через 6 дней после вмешательства. Если не соблюдать эти рекомендации, могут возникнуть синяки. В течение нескольких недель после операции также рекомендуют избегать физических нагрузок. Беременность разрешается не раньше, чем через полгода после вмешательства.

При нарушении правил обеззараживания и неправильного ухода за местами прокола (их необходимо держать в чистоте и обрабатывать по рекомендациям врача) развиваются инфекционные процессы, серомы и некрозы. Также в мозгу, лёгких, почках и коже могут сформироваться жировые эмболы. Это происходит при совмещении липосакции с пластикой передней брюшной стенки или липофилингом (трансплантацией жировой ткани). Частицы жира, разрушенного в ходе операции, проникают в кровоток, из-за чего затрудняется кислородообмен. Чтобы этого избежать, используют тупые канюли, а операцию проводят максимально щадяще и осторожно.

Во всех перечисленных видах терапии необходимо соблюдать осторожность, не пренебрегать консультациями с врачом и следовать всем необходимым рекомендациям. В ином случае вероятно развитие различных осложнений.

Обычно у пациентов с локальными жировыми отложениями наблюдаются одинаковые сопутствующие болезни: артериальная гипертензия, патологии сердца, хроническая изжога, артриты и т. д. Изжога является основным, а зачастую и единственным клиническим признаком ГЭРБ, которую часто вызывает ожирение ^[32].

Если пациент не лечится, его состояние постепенно ухудшается, появляются отёки, а чрезмерные жировые отложения ограничивают движения, что приводит к малоподвижному образу жизни. Дополнительное отрицательное влияние оказывает психическое состояние: изменения тела приводят к стрессу, нарушениям сна и питания. Всё это способствует развитию новых болезней, в том числе и рака. Адипоциты обеспечивают рост и выживание клеток колоректального рака, обилие липидов в микроокружении опухоли способствуют её прогрессированию, а связанные с жировой тканью инсулин, инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), половые гормоны и адипокины могут активировать злокачественный рост при ожирении ^[17][33].

Наличие чрезмерных жировых отложений также влияет на развитие сахарного диабета 2-го типа ^[13][31].

При лечении прогноз гораздо более благоприятный: практически всех перечисленных негативных последствий удаётся избежать.

Профилактика локализованных отложений жира

В качестве профилактики ожирения и развития локализованных жировых отложений человеку с нормальным весом необходимо сбалансировать количество получаемых калорий и энергетических трат. Если есть наследственная предрасположенность к болезням жировых тканей, необходимо тщательно отслеживать калорийность рациона, заниматься умеренными и регулярными физическими активностями: плаванием, бегом и пешими прогулками. При появлении тревожных признаков ожирения необходима консультация с эндокринологом. В зависимости от выбранного направления лечения может потребоваться направление к специалистам различного профиля: косметологу, гастроэнтерологу, диетологу, пластическому хирургу и т. д.